/ Yüz Felci Enstitüsü

Dr.Karaaltın son 10 yıldır rekonstrüktif cerrahideki becerilerini bu özel hastaların tedavisinde en ileri cerrahi tekniklerini geliştirmek ve uygulamaya adamıştır. Aslında temel olarak hastaya daha merkezi bir şekilde yaklaşmaktayız. Sadece hastanın muzdarip olduğu hastalığa değil hastanın hayatı üzerindeki etkileri üzerine de konsantre olmaktayız.

Vakanın şiddetine bağlı olarak yüz felci tedavisinde farklı yaklaşımlar kullanılmaktadır. Dolayısıyla biz de hastanın bireysel durumunu göz önünde bulundurarak her hastanın ihtiyacına uygun işlemleri uygulamaktayız.

Yüz felci hem estetik hem fonksiyonel açıdan önemli bir rahatsızlıktır. Tam veya kısmi felçli bir yüz, genel laksite (gevşeklik), asimetrik ifade, nazolabiyal simetri kaybı, ağız kenarında sarkma, çiğneme güçlüğü ve dudakları büzememe ile karakterizedir. Yüz sinirinin elmacık kemiğindeki kısmı olaya dahil olduğunda “lagoftalmi” denen, göz kapaklarının kapatılamaması ile ilgili ciddi bir durum söz konusudur. Bu yüzden, böyle bir durum ortaya çıktığında hasta sosyal hayattan geri kalır ve özgüvenini kaybeder

Tıbbi literatüre göre yüz felci doğuştan veya sonradan edinilmiş olabilir. Fakat tek taraflı yüz felcinin en yaygın sebebi idiyopatiktir (bell palsisi olarak da bilinir). Diğer sebepler aşağıda sıralanmıştır.

• Doğuştan (örn. Mobius Sendromu, Kranofasiyal mikrozomi)
• Travma (örn. temporal kemik kırığı, laserasyon)
• Tümör (örn. Serebellopontin köşe tümörü, fasiyal nöroma, malign baş veya boyun neoplazisi)
• İatrojenik (örn. Akustik nöroma rezeksiyonu, parotidektomi, temporal kemik rezeksiyonu, boyun diseksiyonu, ritidektomi)
• Enfeksiyöz (örn. Lyme Hastalığı, Ramsay Hunt)
• Melkerson-Rosenthal
• İdiopatik (Bell palsisi)

Paralizin derecesi ve sebebine ve hasar süresine bağlı olarak tıbbi tedaviden cerrahi müdahalelere kadar değişen çeşitli tedavi seçenekleri tavsiye edilmektedir. Dr.Karaaltın durumun şiddetini değerlendirmek ve hasta için en uygun işlemleri belirlemek için uzun yıllara dayanan tecrübesine dayalı özel bir algoritma ve House-Brackman sınıflandırması ile bağlantılı araçlar kullanmaktadır

DERECE

ÖZELLİKLER

I. Normal

Tüm bölgelerde normal yüz fonksiyonu

II. Hafif Fonksiyon Bozukluğu

Gözle görülebilen

• Yakın incelemede dikkat çeken hafif zayıflık
• Hafif sinkinezi olabilir
• Dinlenme halinde normal simetri ve tonHareket

• Alın – Ortadan iyiye değişen derecede iyi fonksiyon
• Göz – Minimum efor ile tamamen kapama
• Ağız – Hafif asimetri

III. Orta Derecede Fonksiyon Bozukluğu

Gözle görülebilen

• Aşikar zayıflık ve/veya yüzü bozan asimetri
• Dinlenme halinde normal simetri ve ton

Hareket

• Alın- Hareket yok
• Göz – Tam kapatamama
• Ağız – Maksimum efor ile asimetrik

IV. Orta şiddette fonksiyon bozukluğu

Gözle görülebilen

• Aşikar zayıflık ve/veya yüzü bozan asimetri
• Dinlenme halinde normal simetri ve ton

Hareket

• Alın- hareket yok
• Göz – Tam kapatamama
• Ağız – Maksimum efor ile asimetrik

V. Şiddetli Fonksiyon Bozukluğu

Gözle görülebilen

• Güçlükle fark edilebilen hareket
• Dinlenme halinde, asimetri

Hareket

• Alın – Hareket yok
• Göz – Tam kapatamama
• Ağız – Hafif hareket

VI. Tam Yüz Felci

Hareket yoktur

Bu eşsiz yöntemde bölgesel bir kas olan Temporalis kası (şekil 1) göz kapağı deformitelerini düzeltmek için güçlü bir büzücü kas elde etmek için kullanılmaktadır.

Şekil 1.Temporalis Kası

Bu cerrahi teknikte (şekil 2) kas lifleri iki şerite bölünür ve yanık bölgesinde oluşturulan bir tünelden geçirilerek her iki kas lifi sırasıyla üst ve alt göz kapakları üzerinden yatırılır. Alttaki şerit Burun Köprüsü üzerinden geçirilir ve zıt taraftaki kaş seviyesine asılır. Bu manevra alt göz kapağı için önemli bir destek mekanizması teşkil eder. Çünkü bu bölüm yer çekimi etkisi ile aşağı çökme ve sarkma eğilimindedir.

Şekil 2. Kırmızı ok gözün kapanmasını sağlayan temporalis kasının yukarı çekilme yönünü göstermektedir.

Doğuştan veya uzun zamandır (>2 yıl) yüz felci bulunan hastalarda fasiyal kaslar fonksiyonunu kaybetmiştir. Doğal ve spontan yüz hareketleri oluşturulmak istendiğinde kas transferi gerekmektedir. Felçli bölgeye mikro nörovaskuler yöntemle transfer edilecek kasları yüz için yeterli uzunluğa ve kalınlığa sahip olmalı, damar çapları mikrovaskuler anastomozise uygun olmalı, nöral sap uzunluğu yeterli olmalı ve alıcı tarafta minimum morbidite oluşturmalıdır. Tüm bunların yanında transfer edilecek kasın hacim ve bükülebilirlik açısından yüzdeki kaslarla benzer fiziksel özelliklere sahip olması gerekmektedir. Fasiyal reanimasyon için serbest kas transferinde sıklıkla kullanılan kasların en yaygın dezavantajı reinnervasyon sürecinde atrofiye uğramaları ve dolayısıyla fonksiyonlarını yapamamaları, yüzde şişkin bir doku oluşturmaları ve bunu düzeltmek operasyona ihtiyaç duyulmasıdır. Bu da onarılan sinirde hasar riskini ve morbiditeyi arttırır. Bunların yanında, grasilis gibi sıklıkla kullanılan bazı kaslar proksimal ve distal tendonların kısalığı sebebiyle sabitlemede problemlere yol açarlar. Son durumun kas fonksiyonları üzerinde olumsuz etkilerinin olduğu literatürde gösterilmiştir.

Rao et.al tarafından yapılan bir çalışmada yüz felcinde kas grefti olarak ekstensor digitorum brevis kası kullanılmıştır. Ancak bu girişimler, mikrocerrahi günümüzdeki kadar yaygın olmadığından başarısızlıkla sonuçlanmıştır. Kas ayağın sırt kısmında yer alır ve derin peroneal sinir tarafından innerve edilmektedir. Kasın, alıcı bölgelerdeki yüz noktalarına uygulandığında çok iyi çekme özelliğine sahip 4 tendonu bulunmaktadır. Kasın ortalama ölçüleri 5×1.2×1.8 cm’dir ve bu, alternatif kaslara göre oldukça küçüktür. Damarsal ağı oldukça uzundur ve bu yüzden de damar ve sinirler bağlanırken alıcı bölgeye uygulamada çok yönlü bir kullanıma sahiptir. Son olarak , ayağın en kısa ekstensoru olmasından ötürü serbest kas flepi olarak alındığında herhangi bir fonksiyonel eksikliği yoktur.

Tıp literatüründe göz attığımızda, ya lokal ya da uzak kas transferleri tarif edilmektedir. Bu seçenekleri kısıtlı bir eylem alanı ve iyileşme sağlamaktadır ki bu da ağız kenarı ile sınırlıdır. Fasiyal reanimasyon için belirtilen uzak kasların çoğu tek yönlü hareketlerden sorumlu büyük kas gruplarıdır. Bir diğer handikap ise innerve edilmiş motor üniteleridir. Bir motor ünitesi motor nöronve bu motor nöronun aksonal terminalleri tarafından innerve edilen iskelet kası liflerinden oluşan bir ünite olarak tanımlanmaktadır. Motor ünite grupları tek bir kasın kontraksiyonlarını koordine etmede çoğunlukla birlikte çalışırlar; bir kasın yapısındaki tüm motor üniteleri motor havuzu olarak kabul edilirler.
Bir motor ünitesindeki tüm kas lifleri aynı lif tipine sahiptir. Bir motor ünitesi aktive edildiğinde tüm lifleri kasılır. Omurgalılarda, bir kasın kontraksiyon kuvveti aktive edilen motor üniteleri tarafından kontrol edilmektedir. Her bir ünitedeki kas liflerinin sayısı özel bir kas içerisinde değişebilmekte ve hatta kastan kasa daha fazla sayıda olabilmektedir; geniş vücut kısımları üzerinde etkili kaslar daha fazla sayıda kas lifi içeren motor ünitelerinde sahiptir. Diğer taraftan daha küçük kaslar, az sayıda lif içeren motor üniteleri içermektedir. Örneğin uyluk kasları binlerce lif içerirken ekstra okuler kaslarda bu sayı 10 olabilmektedir. Daha fazla motor ünitesine (ve dolayısıyla daha fazla motor nöron innervasyonuna sahip) kaslar kuvvet çıkışını daha iyi kontrol etme yeteneğine sahiptirler (şekil 3). Yüz ifade mimiklerinden bahsettiğimizde bu gerçek önemli bir husustur.

Şekil 3.Şekil, motor birimi ile sinir bitimi arasındaki ilişkiyi göstermektedir.

Dr. Karaaltın tarafından tarif edilen yeni teknikte kullanılan kas daha fazla sayıda motor ünite içeren daha küçük bir kastır. Böylece, fasiyal mimikleri restore etmek için gereken ultra hassas hareketler sağlanabilmektedir.

Diğer üstün tarafları, yüz animasyonunu olabildiğince iyileştirmek için yüzün farklı kısımlarına yönlendirilen dört tendondur. Diğer taraftan, dört tendondan ikisi, etkilenen bölgedeki üst ve alt göz kapakları çevresinde büzme hareketi oluşturmak amacıyla dizayn edilir (Dr. Karaaltın tarafından tanımlandığı şekilde). Böylece bu yeni yöntem hem ağız hem göz bölgesi için kullanılabilen tek bir tedaviyi mümkün kılmaktadır ki bu daha önce tanımlanan yöntemlerin hiçbiri ile mümkün değildir.

Geleneksel yöntemlerde kas transferi ile fasiyal reanimasyonda transfer edilen kasın innerve edilmesi için karşı taraftaki bir sinir alınır. Bu, böyle operasyonların iki seans halinde yapılmasının sebebidir. İlk seansta bacaktan alınan bir sinir grefti karşı taraftaki transfer edilen kasa bağlanacak olan alıcı sinirle köprü oluşturmak için kullanılır. Kasın transfer edildiği tarafta bulunan masseter sinirinin (çiğnemeden sorumlu) kullanılması ile bu problemin üstesinden gelinmiştir. Bu gerçek, sinir greftinin alındığı seansa olan ihtiyacı ortadan kaldırmaktadır. Diğer taraftan masseter siniri karşı taraftaki yanak sinirinden daha fazla lif içermektedir. Böylece kasın kontraksiyonu için daha güçlü bir uyarıcı etki sağlamaktadır.

Masseter sinirinin çiğnemeden sorumlu olması, kişinin sağlıklı tarafla eş zamanlı olarak hareket ettiremeyeceği anlamına gelmemektedir. Beyin plastisite kapasitesine sahip olduğundan, 5 hafta gibi kısa bir sürede hasta eş zamanlı olarak gülüp yanakları oynatabilmektedir. Ayrıca transfer edilen kas iki kasla uyumlu olduğundan kişi gülümseme ve göz kapaklarını kapatma hareketlerini ayrı ayrı yapabilmektedir (Şekil 4,5,6).

Belli bazı durumlarda peri-oral bölgedeki animasyonu zayıf hastalar majör kas transferinden ziyade local kas transferlerinden yararlanabilmektedirler. Dr. Karaaltın klasik olarak uygulanan geleneksel masseter kası transferine göre daha iyi sonuç veren basit bir teknik geliştirmiştir.

İşlem, masseter kasının (bir çiğneme kası) tespit edildiği perioral bir yaklaşımla uygulanmaktadır. Kasın bir bölümü kaldırılır ve ağız köşesine transfer edilir. Üst dudak bölgesindeki dudak kaldıran kaslar (mimik kasları) tespit edilir, yeniden yönlendirilir ve bu mimik kaslarının kaldırma etkisini güçlendirmek amacıyla ağız köşesine yönlendirilmek üzere kısaltılır (Şekil 7).

Bu kaslara bir başka hareket gücü kazandırmak amacıyla transfer edilen masseter kasının bir kısmı üst dudağa yönlendirilen mimik kasına eklenir.

Şekil 7.Yeşil ok, üst dudağın kaldırılmasından sorumlu mimik kaslarını göstermektedir. Siyah eğik ok yerine koyma yönünü göstermektedir.

Yüz felcinden muzdarip hastalarda, deformitenin şiddetine bağlı olarak yüz ifade kaslarının kütlesinde büyük oranda hacim kaybına rastlanmaktadır. Bu durum aslında, tüm yüzde asimetri bozukluğuna sebep olmaktadır. Kök hücre ile zenginleştirilmiş otolog yağ enjeksiyonunun bu problemin giderilmesinde önemli bir yöntem olduğu düşünülmektedir ve bu yöntem deformiteyi düzeltmeye yeterli hacmi kolaylıkla sağlamaktadır.

Yüzdeki yumuşak dokunun yapısını eski haline getirmede yüz germe cerrahisi, yüz felci hastalarındaki şiddetli asimetrileri düzeltmek için mükemmel bir yöntemdir.

Dr. Karaaltın kendine ait olan “Genişletilmiş” yüksek SMAS tekniğini estetik gençleştirmede başarılı bir şekilde uygulamaktadır. Yüz felci olan bazı adaylarda bu yöntem kozmetik açıdan daha etkili bir sonuç alınmasında mükemmel bir çözüm ve etkili bir tamamlayıcı araçtır.